Elektronická žádost o službu

Vyplňte prosím všechny požadované údaje

Typ služby

Klient

Lékař

Blízká osoba

Příspěvek na péči

Rozsah péče

Souhrn

O jakou službu žádáte?

Domov pro seniory

Pobytová sociální služba pro seniory, kteří už nemohou žít samostatně. Komplexní zdravotní a sociální péče 24 hodin denně, bezpečné ubytování, stravování a aktivizační programy. Kabelíkova 3217/14a, Přerov.

Pečovatelská služba

Terénní pomoc seniorům a osobám se zdravotním postižením přímo doma — asistence s hygienou, péče o domácnost, doprovod k lékaři, nákupy. Provoz denně 7:00–22:00 (včetně svátků).

Denní stacionář

Ambulantní služba pro seniory a osoby s mentálním a kombinovaným postižením od 8 let. Smysluplný program přes den, večer se klient vrací domů. Podpora samostatnosti a začlenění do komunity.

Informace o klientovi

Titul

Jméno *

Příjmení *

Datum narození *

Telefon *

Ulice a číslo popisné *

Město *

PSČ *

Současný pobyt klienta *

Doma

V nemocnici / hospitalizace

V jiném zařízení

Praktický lékař klienta

Údaje pro případnou koordinaci péče (volitelné).

Jméno lékaře

Telefon

Adresa pracoviště

IČP lékaře

Blízká osoba / opatrovník

Kontaktní osoba pro komunikaci o žádosti — rodinný příslušník nebo opatrovník.

Jméno *

Příjmení *

Vztah ke klientovi *

Telefon *

E-mail

Ulice a číslo popisné

Město

PSČ

Příspěvek na péči

Pobírá klient příspěvek na péči? *

Nepobírá

Podáno (čeká na rozhodnutí)

I. stupeň (lehká závislost)

II. stupeň (středně těžká)

III. stupeň (těžká)

IV. stupeň (úplná)

Rozsah požadované péče

V jakých dnech / časech klient službu potřebuje? *

Soběstačnost klienta *

Stručně popište, v čem klient potřebuje pomoc a co zvládá samostatně (osobní hygiena, oblékání, chůze, jídlo, komunikace, orientace…).

Další důležité informace

Souhrn a odeslání

Před odesláním zkontrolujte správnost údajů. Po odeslání se Vám ozve sociální pracovník Charity Rychnov.

Souhlasím se zpracováním osobních údajů Oblastní charitou Přerov pro účely vyřízení této žádosti, a to v rozsahu nezbytném pro posouzení a evidenci žádosti, v souladu s GDPR. *